Logo

KÖPEK DAVRANIŞ PROBLEMİ MUAYENE FORMU©

Dolduracağınız form hem size hemde bize mail olarak iletilecektir.


Eposta: psikovet@gmail.com gurbuz@activekennel.com
Fax: 0312 240 70 74
Adres: Active Veteriner Sağlık Merkezi Beyler Caddesi 2769.Sokak No:5 Çayyolu-Ankara





Sahip Bilgileri
Veteriner Hekiminizin


Evde yaşayan kişileri ve çocukların yaşını yazınız

Sol tarafa kaydırınız.
Adı Cinsiyet Yaş Akrabalık Meslek Günde kaç saat evde yoksunuz


Köpeğinizin bilgileri

Sol tarafa kaydırınız.
Adı Çip No Irkı Cinsiyet Kısır veya değil Doğum tarihi Aldığınız yaş Kilosu




Varsa diğer evcil hayvanlarınız

Sol tarafa kaydırınız.
Adı Türü Irkı Cinsiyet Kısır veya değil Yaşı Kaç yaşında geldi Kilosu


Köpeğinizi nereden aldınız?(üretici,barınak,petshop,diğer)


Köpeğinizin yavruluk dönemini anlatır mısınız:


Köpeğinizin ailesinde veya kardeşlerinde herhangi bir davranış sorunu var mı?


Köpeğinizle ilgili davranış problemlerini 1 den 10 a kadar derecelendirin (1=minimal, 10=dayanılmaz)
Davranış problemi Derecesi


Davranış problemini kısaca anlatın:


Sorunun ilk yaşandığı anı anlatın.Hatırlıyorsanız tarihi:


En son yaşanan problem ve tarihi :


Davranış problemi ne kadar sıklıkla oluşmakta?


Sizce bu davranışı tetikleyen özel bir durum var mı?


Davranışın sıklığı / arttı / değişmedi


Herhangibir ilaç kullandınız mı? Yanıtınız evetse adı,dozu ve süresini yazınız


Aile bireyleri veya eve gelen arkadaşlar arasında köpekten korkan biri var mı?


Köpeğinize ağızlık takıyor musunuz?


Köpeğiniz bir insanı veya hayvanı ısırdı mı?


  • Kimi ısırdı?
  • Kaç kez tekrarlandı ve kaç ısırık vardı?
  • Isırıklar tıbbi destek alacak kadar ciddimiydi?
  • Isırma olayı en son nezaman oldu?


Köpeğinizi bir başkasına vermeyi düşündünüz mü?


EVLE İLGİLİ BİLGİLER


Nasıl bir evde oturuyorsunuz? (Apartman ,bahçeli vb)


Ne kadar zamandır bu adrestesiniz?


Köpeğiniiz direk kontrolünüz olmadan dışarıda vakit geçirir mi?


Evde koltukların ve yatakların üzerine çıkar mı?


Siz evde yokken köpeğiniz nerede kalır?


Köpeğiniz nerede uyur?


Köpeğiniz için kafes kulanıyor musunuz,daha önce kullandınız mı?


Davranışla ilgili olabileceğini düşündüğünüz değişiklikler varsa sıralayınız (yeni bir evcil hayvan,eve birinin gelmesi veya ayrılması,yeni bir yere taşınma gibi)


BESLENME BİLGİLERİ


Onu nasıl besliyorsunuz? Hazır mama ise markası nedir?


Kaç öğün besliyorsunuz?


Ne tür ödüller sever?


Herhangibir gıda sınırlandırılması var mı?


EĞİTİM ve EGZERSİZ BİLGİLERİ


Köpeğinize nasıl bir tasma takıyorsunuz? ( çivili,zincir,sırt-bel,boyun vb)


Onunla oyun oynar mısınız?


Tasma takılı halde yürüyüşe çıkar mısınız?


İnsanların olduğu alanda tasmasını çözüp serbest bırakır mısınız?


Köpeğinizi eğitim aldı mı?


Uygulatabildiğiniz komutlar nelerdir?


İstemediğiniz bir şey yaptığında tepkiniz nasıl olur?


Bu sorun için daha once destek aldınız mı?


SAĞLIK BİLGİLERİ


Köpeğiniz enson nezaman muayene oldu ?


Bu problem için herhangibir test yapıldı mı?


Köpeğinizi kısırlaştırdınız mı?


Karma ve kuduz aşısı tarihi?


Köpeğinizde herhangibir sağlık sorunu var mı(eklemde,gözde,allerji,diyabet vb.)?


Köpeğiniz nöbet geçirdi mi?


Daha önceden ve varsa şimdi kullandığı ilaçların isimleri,dozu ve kullanım süresini yazınız


Aşağıdaki durumlarda köpeğinizin tepkilerinin sıklığını değerlendirin:


Asla Nadiren Bazen Sıksık Genellikle
1 2 3 4 5


1. Tasmalı iken yabancı bir kopek için havlar ve/veya hamle yapar

2. Tasmasızken yabancı bir kopek için havlar ve/veya hamle yapar

3. Yabancı köpekle kavgayı başlatır

4. Evdeki diğer köpeği ısırırve /veya derininden tutar mı?

5. Aynı evde yaşamayan başkabir köpeği ısırır ve/veya derisinden tutar mı?

6. Yaklaşan yabancı bir köpeği görmezden gelir mi?

7. Yabacı bir kopek yaklaşınca çömelirve/veya sırt üstüü yatar ve/veya idrar kaçıırır mı?

8. Yabancıbir kopek yaklaştığında kuyruğunu bacakları arasına alır mı?

9. “Otur” komutuna yanıt verir mi?

10. “Yat” komutuna yanıt verir mi?

11. “Bekle” komutuna yanıt verir mi?

12. Tasmalı iken “Gel “komutuna yanıt verir mi?

13. Tasmasızken dışarıfa “Gel” komutuna yanıt verir mi?

14. Sevmeniz için size dokunarak ısrar eder mi?

15. Karşılaşma anında üzerinize atlar mı?

16. Ziyaretci veya yabancılar üzerine atlar mı?

17. Evde huzursuz veya çok aktif bir durumu var mı?

18. Aile bireylerinin bacaklarına abanır mı?

19. Aile bireylerine ilgisiz mi davranır?

20. Yiyecek veya bir eşyayı sahiplenip korur mu?

21. Önünden yiyecek veya oyuncak almaya çalışırken size hırlar,diş gösterir veya ısısır mı?

22. Sarılınca,çekince hırlar,diş gösterir ,ısırır mı ?

23. Dinlenirken veya uyurken yaklaşırsanız hırlar,diş gösterir ,ısırır mı?

24. Uyurken veya dinlenirken dokunursanız,ittirirseniz hırlar,dişgösterir veya ısırır mı?

25. Tanıdık biri severken hırlar,diş gösterir ısırır mı?

26. Birisi bir eşyayı uzaklaştırmaya çalışsa ,hırlar,dişgösterir veya ısısır mı?

27. Vücudunun belli bir bölgesine dokunulursa,kurulanırsa ,muayenede hırlar,dişgösterir,ısırır mı?

28. Kızılır veya ceza verilirse hırlar,dişgösterir,ısırır mı?

29. Belirgin bir neden olmaksızın hırlar,dişgösterir,ısırır mı?

30. Yabacı biri yaklaşırken kuyruk bacak arasında ve/veya kulaklar düzleşir mi?

31. Yabancı biri yaklaşırken çömelir ve/veya sırtüstü yatar veya idrar kaçırı mı?

32. Evden uzaktayken yabancıları gördüğünde hırlar veya saldırır mı?

33. Evde yabancılara hırlar veya saldırı mı?

34. Evde veya bahçede yabancılara sdaldırı mı?

35. Evdışında herhangi bir yerde yabancılara saldırı mı

36. Yeni ve tanımadık objeleri /yerleri gördüğünde korkar mı?

37. Silah,gökgürültüsü gibi yüksek seslerden korkar mı?

38. Çocuklara karşı korku veya saldırganlık var mı?

39. Evde aile bireylerini odadan odaya sürekli takip eder mi?

40. Yanlız kalınca iştah kaybı olur mu?

41. Evde yanlız kalınca havlama,sızlanma veya uluma olur mu?

42. Arabada yanlız kalınca havlama,sızlanma veya uluma olur mu?

43. Evde yanlız kalınca eşyalara zarar verir mi?

44. Evde birileri olduğu halde eşyalara zarar verir mi?

45. Ev,bahçe veya kafes gibi bir yere kapatılırsa kazarak..tırmalayarak kaçmaya çalışır mı?

46. Kapatıldığı kafes veya bir yerden kaçmaya çalışırken kendini yaralar mı?

47. Evden çıkmaya hazırlanırken sızlanma ,saklanma veya sık nefes alma olur mu?

48. Evden çıkmaya hazırlanırken hırlama,ısırma olur mu?

49. Aşırı yalanma var mı?

50. Aile bireylerini veya bir objeyi yalar mı?

51. Evde yanlız kalınca çişveya kaka yapar mı?

52. Evde kapatıldığında çiş kaka yapar mı?

53. Siz evde iken çiş kaka yapar mı?

54. İnsan veya köpeklerle karşılaştığında küçük miktarlarda idrar bırakır mı?

55. Gelen veya giden köpeklere…insanlar havlar mı?

56. Bahçede iken bisikletli veya koşan insanlara (çocuk veya erişkin) havlar mı?

57. Sokakta yürüken bisikletli veya koşanlara havlar,saldırı mı?

58. Gün boyunca uyuyarak geceleri huzursuz mu?

59. Aile üyeleri ile ilşkide azalma var mı?

60. Tanıdığı kiş veya yerleri tanımakta zorlanma var mı?

61. Köşelerde,mobilya altında sıkışık durur mu?


HEDEF / TEDAVİNİN AMACI


Geldiğinizde anlatmamı istediğiniz özel bir konu varsa yazınız:


Bu randevudan beklentiniz açıklar mısınız?


Evcil hayvanınızın davranışlarını nasıl yöneteceğiniz konusunda aile bireyleri arasında farklılık var mı?


Köpeğinizde sevdiğiniz 3 özelliği yazınız:


İlaç kullanımı konusunda aydınlatılmış onam

Davranış tedavilerinde ilaç kullanmak gerektiğinde bu ilacın etki mekanizmaları ve olası yan etkileri hakkında ayrıntılı birşekilde bilgilendirildim.




İsim:

İmza:
Tarih:


Teşekkürler.....